部  局： (選択してください) ■■■■ 大学院・学部 ■■■■ 文学研究科・文学部 教育学研究科・教育学部 法学研究科・法学部 経済学研究科・経済学部 理学研究科・理学部 医学研究科・医学部 歯学研究科・歯学部 薬学研究科・薬学部 工学研究科・工学部 農学研究科・農学部 国際文化研究科 情報科学研究科 生命科学研究科 環境科学研究科 医工学研究科 教育情報学教育部 教育情報学研究部 東北大学インターネットスクール 法科大学院 公共政策大学院 会計大学院 ■■■■■ 研究所 ■■■■■ 金属材料研究所 流体科学研究所 多元物質科学研究所 加齢医学研究所 電気通信研究所 ■■■■■ その他 ■■■■■ 大学病院 附属図書館 東北アジア研究センター 電子光理学研究センター ニュートリノ科学研究センター 高等教育開発推進センター 学術資源研究公開センター 国際高等研究教育機構 教育情報基盤センター サイクロトロンＲＩセンター 未来科学技術共同研究センター 学際科学国際高等研究センター 研究教育基盤技術センター サイバーサイエンスセンター 産学連携推進本部 研究基盤推進本部 環境保全センター 国際交流センター 埋蔵文化財調査室 動物実験センター 遺伝子実験センター グローバルオペレーションセンター キャンパス計画室 未来医工学治療開発センター 高度イノベーション博士人財育成センター 国際教育院 ロシア交流推進室 教養教育院 原子分子材料科学高等研究機構 総合技術部 本部事務機構 その他（下の欄に記入してください）
研究室名： 

身    分： (選択してください) 学部１年 学部２年 学部３年 学部４年 学部５年 学部６年 大学院生前期 大学院生後期 教職員 その他（下の欄に記入してください）
備  考：